Бесплодие

Согласно определению ВОЗ бесплодным считают брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств. Частота бесплодных браков, обусловливаемых теми или иными медицинскими причинами, в разных регионах России колеблется в пределах от 8 до 19%, оказываясь более высокой в крупных городах и промышленно развитых областях. При увеличении количества бесплодных браков до 15% общего числа семейных пар неблагоприятную демографическую ситуацию можно рассматривать как серьёзную проблему для здравоохранения, общества и государства. Всё чаще женщины стремятся заводить детей после 30 лет, что объясняется их желанием в достаточной степени утвердить свои социальные позиции как будущей матери. Однако они не учитывают, что кумулятивный эффект многочисленных факторов риска бесплодия нарастает с возрастом как за счёт увеличения продолжительности их воздействия, так и вследствие присоединения всё новых причин, негативно влияющих на фертильность. К тому же сам по себе возрастной фактор ограничивает репродуктивный потенциал, что создаёт дополнительные трудности в лечении бесплодия, в особенности у пациенток старше 37 лет.

Классификация.

Различают следующие формы женского бесплодия:

-первичное бесплодие — отсутствие беременности в анамнезе;

-вторичное бесплодие — устанавливают при наличии беременности в прошлом;

-абсолютное бесплодие — возможность возникновения беременности естественным путём полностью исключена (при отсутствии матки, яичников, маточных труб, аномалиях развития половых органов);

-относительное бесплодие — сохранение фертильности до вступления в брак и после его расторжения, но невозможность иметь детей именно в рассматриваемом браке (очевидная причина относительного женского бесплодия — мужская инфертильность).

С клинической точки зрения наибольшее значение имеет классификация женского бесплодия, учитывающая патогенетические факторы инфертильности, поскольку именно на её основе определяют общую тактику ведения пациенток с целью достижения беременности. Согласно этой классификации, выделяют следующие варианты женского бесплодия:

-трубноперитонеальное бесплодие (ТПБ) — органические или функциональные нарушения проходимости маточных труб в сочетании или без спаечного процесса в малом тазу;

-эндокринное бесплодие — овуляторные нарушения при отклонениях гормональной регуляции репродуктивной системы;

-маточные формы бесплодия — при патологии эндометрия (гиперплазия, полипы, синехии, аденомиоз), миоме, пороках развития матки, а также при наличии цервикальных факторов.

На первом этапе пациентка проходит предварительное обследование в поликлиническом учреждении. Уже на этом этапе возможно проведение эффективного лечения некоторых форм женского бесплодия, связанных в основном с овуляторными нарушениями или гинекологическими заболеваниями, не сопровождающимися окклюзией маточных труб и поддающимися коррекции в поликлинических условиях.

Второй этап подразумевает выполнение назначаемых по показаниям специализированных исследований (эндоскопических, неинвазивных аппаратных и гормональных) и лечение с применением хирургических (лапароскопических, гистероскопических) методов.

Заключительным этапом исследований, окончательно уточняющих наличие/отсутствие ТПБ, служит диагностическая лапароскопия. Её проводят в обязательном порядке при подозрении на ТПБ и эндометриоз, причём независимо от результатов ГСГ (если такое исследование проводилось). Диагностическую лапароскопию назначают также пациенткам с эндокринным (ановуляторным) бесплодием через 6–12 месяцев гормональной терапии, обеспечивающей восстановление овуляции, но не приводящей к преодолению бесплодия. Кроме того, диагностическую лапароскопию используют и у пациенток с предварительным диагнозом необъяснимого бесплодия, причину которого не удаётся заподозрить при исходном поликлиническом обследовании.

Хирургический метод лечения женского бесплодия.

Эндоскопия – метод, позволяющий достаточно точно определить патологию органов малого таза, значительно сократить сроки обследования и провести малотравматичную коррекцию выявленных изменений без последующего развития спаечного процесса.

Лапароскопия при женском бесплодии показана:

непроходимость маточных труб, гидросальпинкс, сактосальпинкс (данные ГСГ);

наружный генитальный эндометриоз;

склерополикистоз яичников;

миоматозные узлы;

кисты яичников;

пороки развития внутренних половых органов;

бесплодие неясной этиологии;

при овуляторной и ановуляторной олигоменореи;

при аменорее на фоне гиперпролактинемии;

отсутствие беременности на фоне проведения гормональной стимуляции в течение не менее 3-6 циклов (при стимуляции овуляции удавалось добиться овуляторного менструального цикла);

Лапароскопия может носить диагностический характер и выполняться с целью проверки проходимости маточных труб, при обнаружении непроходимости маточных труб переходить в реконструктивно-пластическую операцию.

Лапароскопические реконструктивно-пластические операции ставят задачей восстановление анатомической проходимости маточных труб, их могут назначать пациенткам с ТПБ. В зависимости от характера выявленных патологических изменений при лапароскопических реконструктивнопластических операциях освобождают маточные трубы от сдавливающих их спаечных сращений (сальпинголизис), восстанавливают вход в воронку маточной трубы (фимбриопластика) или создают новое отверстие в заращённом ампулярном отделе трубы (неосальпингостомия). При перитонеальном бесплодии выполняют разделение и коагуляцию спаек. Параллельно при лапароскопии устраняют обнаруживаемую сопутствующую хирургическую патологию (эндометриоидные гетеротопии, субсерозные и интрамуральные миомы, опухолевидные образования яичников). Удаление измененной вследствие воспалительных процессов маточной трубы, бесперспективной в отношении восстановления ее функции, показано при хронических сальпингитах, не поддающихся консервативному лечению, (особенно при наличии гидросальпинксов), а также может быть подготовительным этапом к последующему проведению экстракорпорального оплодотворения. Эта операция как правило рекомендуется врачами репродуктологами.

Гистероскопия может проводиться самостоятельно или в комплексе с лапароскопией для уточнения состояния эндометрия и его биопсии под контролем зрения. Внутриматочная хирургия позволяет провести коррекцию практически любых патологических изменений в полости матки таких как: полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, миома матки, с субмукозной локализацией узла, внутриматочная перегородка, синехии полости матки.

Таким образом, эндоскопия в сохранении и восстановлении репродуктивной функции имеет большое значение. Эффективность диагностики женского бесплодия с помощью лапароскопии составляет 96-98%. Эффективность комплексного лечения женского бесплодия с применением лапароскопических хирургических методик составляет около 40%.